시험(검사) 신청서	검 토	승 인
시험담당자	기술책임자
접수번호		접수일자		성적서발급예정일
의뢰자	신청분야	[ ] 전기․ 기계적 안전성 [ ] 개별 기준규격 및 성능	[ ] 전자기적합성 [ ] 생체적합성
[ ] 기 타 ( 내용 : )
업 체 명		대 표 자
주 소	( )
사업자등록번호		담 당 자
전화번호		전자메일
제조업체명		제 조 국
제조소주소	( )
※ 영문성적서 요구 시 의뢰자 기재정보를 영문으로 기재 바랍니다.
신 청 내 용
성 적 서	□ KOLAS	□ 일반	□ 국문	□ 영문	□ 직접수령	□ 우편수령
성적서 발행목적	□ 기관제출용 □ 법원제출용	□ 품질관리․연구용 □ 광고용	접수방법	□ 방문접수 □ 이메일/FAX접수
□ 기타 (발행목적: )
적합성 진술 및 의사결정규칙	□ 적합성 진술 불필요	□ 적합성 진술 필요
□ 선정된 규격 또는 표준에 대한 적합성 진술 및 의사결정 규칙을 확인하였으며, 이에 동의함.
시료	제 품 명		제조번호	(필요시 작성)
모 델 명		용량(수량)
시료처리	□ 폐기(보관 일) □ 택배 발송 □ 직접 회수 (일자: , 인수자: (서명) )
시험항목	시험방법(적용규격)	시험항목	시험방법(적용규격)
특이사항	※ 적합성 진술이 필요하며 의사결정을 위한 별도의 규칙을 요청하실 경우 특이사항에 기재하여 주시기 바랍니다.
상기와 같은 내용으로 시험을 의뢰합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 오송첨단의료산업진흥재단 첨단의료기기개발지원센터장 귀하
※ 주의사항 시험・검사를 위하여 불가피한 경우 귀사에서 제출한 시험・검사품이 파손될 수 있음을 알려드리오니 양지하시기 바랍니다. 신청자 (서명 또는 인)

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